Läkarens kommentar
– De senaste fem åren har framfallsbehandlingen förbättrats oerhört, säger kirurgen Folke Flam, docent och medicinsk chef vid Gynekologkliniken Stockholm. Här svarar han på våra frågor:
Vad är det som händer vid prolaps, framfall?– Prolaps är ett bråck i bäckenbottens bindväv. Vanligtvis håller den livmoder, tarmar och urinblåsa på plats ovanför och vid sidan av urinröret och slidan, men vid prolaps orkar inte bindväven med och strukturerna faller igenom. Det är samma princip som med andra slags bråck, hemorrojder eller åderbråck.
Hur vanligt är det?– Framfall är ett av våra vanligaste kvinnogissel. Nära hälften av alla kvinnor tros vara drabbade i någon utsträckning och ungefär 11 procent opereras under sin livstid. I Sverige utförs årligen 6 500 ingrepp.
Finns det olika typer av prolaps?– Ja, det finns tre typer. Den första är livmoderframfall, när livmodern sjunker fram och ned i vaginan. Det kan kännas som att den ska trilla ut genom slidöppningen. Den andra och vanligaste prolapstypen är övre slidväggsbuktning eller cystocele. Då faller urinblåsan ner, vilket töjer slidväggen och får den att bukta inåt som en hängmatta. Den tredje typen av prolaps är bakre slidväggsbuktning, rektocele, då slidans undre vägg buktar in på grund av att ändtarmen trycker på.
Varför drabbas man?– Arv är den vanligaste orsaken. Vissa människor har medfödd dålig bindväv och får olika slags bråck lättare. Inkontinens är ett sådant exempel. Det beror på bäckenbottenbråck kring urinröret.
– Andra riskfaktorer är allt som frestar på bäckenbotten: förlossningar, övervikt, kronisk hosta och tunga lyft. Även stigande ålder utgör en risk då bindväven försvagas av sjunkande östrogennivåer efter klimakteriet.
Går det att förebygga att drabbas?– Egentligen inte. Det är mycket prat om knipövningar, men få vetenskapliga data tyder på att det hjälper. Vill man minska risken är det bästa rådet att hålla sig slank.
Hur behandlas prolaps?– Antingen med så kallad “ringbehandling” eller med operation. Ringbehandling innebär att en slags stödjande ring sätts in i slidan. Den fungerar ungefär som ett pessar och lyfter upp den livmoder som sjunkit eller den slidvägg som buktar. Operation handlar om att rekonstruera vävnaden så att den håller emot. Vad som ska användas är helt upp till varje kvinna. Vissa tycker inte alls att de behöver någon behandling.
Om livmodern ofta “faller ner”, varför opereras den inte alltid bort vid prolaps?– Även om livmodern buktar ner lite är det är bättre att behålla den. Den ger stöd för slidans topp och utan detta kan slidans väggar rasa in och faktiskt vändas ut och in om man har otur.
Hur går prolapsoperationer till?– Kirurgen opererar vaginalt, via slidan, och med lokalbedövning. Vårdtiden är kort numera – många patienter kan gå hem samma dag.
– Den traditionella operationsmetoden, som faktiskt använts i ungefär 100 år, går ut på att laga bråcket med kvinnans egen bindväv. Kirurgen syr alltså samman de försvagade vävnaderna. Nackdelen är lagningen inte håller så bra när bindväven är svag och på en av fyra kvinnor kommer framfallet tillbaka.
– De senaste fem åren har det dock kommit nya förfinade metoder inom prolapskirurgin. Den vanligaste är att operera in ett slags plastnät som stödjer upp bråcket.
Hur bra är det nätet? – Jag har hittills opererat 500 patienter och av dem är det kanske två eller tre som fått återfall efter fem år. Men riktigt hur bra nätet är på lång sikt kommer vi inte att veta förrän om kanske tio år, när fler forskningsstudier är gjorda.
Kan alla prolapspatienter få nätoperation?– Sannolikt ja, men än så länge lägger vi bara in nät på dem som fått återfall. Metoden behöver utredas bättre innan vi vågar göra detta från första början.
Går nätoperationer att få i hela Sverige?– Ja, kunskapen finns i alla landsting.
Hur mår kvinnan efter ingreppet?
– Prolapskirurgi med nät är ett större ingrepp än den traditionella metoden. Ofta får kvinnan lite mer ont, det tar cirka två veckor innan hon är helt “igång” igen. Fördelen är att nätmetoden gör det mindre viktigt hur patienten lever efteråt. Tidigare skulle hon ta det lugnt och akta sig för tunga lyft. Med nät spelar detta mindre roll eftersom det inte handlar om att skona den egna bindväven.
Har prolapskirurgi några vanliga komplikationer?– Ungefär 10 procent kan få helt nya besvär när prolapsen är åtgärdad. Ansträngningsinkontinens är vanligt. Fast ofta är det här inget nytt besvär, inkontinensen har funnits där tidigare men dolts av trycket från framfallet. När trycket försvinner börjar kvinnan läcka urin. Då kan vi behandla det också.
Får vi nya framfallsbehandlingar i framtiden?– Det tror jag absolut. Sannolikt kommer mer eleganta sätt att stärka den svaga bindväven i bäckenbotten.
Chihuahuan Salka tar ett vigt hopp upp i Inga Brennerdahls knä och levererar ett dussin ivriga pussar.
– Den klokaste hund jag har haft, konstaterar Inga och klappar om det lilla mörklurviga yrvädret.
På pappret är Salka egentligen det 20-åriga barnbarnet Sandras hund, men då denna unga kvinna ständigt kryssar över jordklotet på internationella modelluppdrag, är det hos mormor Inga i Barkarby utanför Stockholm som Salka har sin fasta bas.
Vid 74 års ålder passar det utmärkt att ha en sådan liten hund, tycker Inga. Sin storlek till trots ser Salka ändå till att Inga håller igång, stillasittande har aldrig varit hennes melodi.
Men så kunde det ha blivit om Inga inte hade fått hjälp mot sitt svåra framfall. Det krävdes två operationer för att hon skulle bli bra. Och botad blev hon först då hon fått prova nätbehandling, en ny operationsmetod på frammarsch i Sverige.
– Nu slipper jag obehaget med att känna som en klump mellan benen, säger Inga.
Något rasade
Det var under senhösten 2006 som hennes framfallsbesvär startade. Det började tynga i underlivet och Inga kände det som att “någonting rasade ner”. Till en början fick hon inte mycket gehör hos sin gynekolog för besvären.
– Tyvärr tyckte jag inte att han tog mig riktigt på allvar. “Nej du har väl inget framfall”, fick jag höra. Så jag fick gå någon vecka till och under den tiden blev det ännu värre. Till slut fick jag svårt att kissa, berättar Inga och suckar.
Problemet med urinen berodde på den typ av framfall som hon hade drabbats av, så kallad cystocele. Det är en inbuktning av den främre slidväggen orsakad av att urinblåsan sjunkit ner framför. Hos Inga sjönk blåsan så mycket att urinröret böjdes och klämde av möjligheten att kissa ordentligt. Först när det hade gått så långt insåg hennes läkare allvaret.
– Jag remitterades då direkt till operation på Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm. Inom någon vecka fick jag komma in, säger hon.
Hålls på plats
Denna första operation utfördes i januari 2007. Metoden som användes var den traditionella och mest använda tekniken där kirurgen försöker laga framfallet med kvinnans egen vävnad. Enkelt uttryckt sys öppningar, bråck, i bäckenbottnens bindväv samman, vilket håller framfallet på plats. Det är en snabb och enkel operation som fungerar bra för tre fjärdedelar av patienterna. Tyvärr tillhörde Inga den mindre lyckligt lottade sista fjärdedelen.
– Ett par månader efteråt kom framfallet tillbaka. Det var samma visa igen, jag kände det som att jag satt på en stor klump och det blev väldigt besvärligt att kunna kissa. Bara just efter att jag sovit gick det bra, då hade inte urinblåsan sjunkit ner lika långt som efter en dags gående och stående, berättar hon.
Det var bara att boka tid för en ny operation. Eller bara och bara, så lätt blev det inte, insåg Inga snabbt. Att få tid för omoperation var betydligt knivigare än att få komma in första gången.
– Det var fullt ända fram till november och att vänta så länge var det värsta av allt, säger hon.
Livsglädjen har återvänt och numera spelar Inga Brennerdahl ofta och gärna sin musik igen. Som gammal musiklärare har hon hela huset fullt av instrument.
Väldigt stel
Dubbelt jobbigt blev det eftersom Inga även lider av Parkinsons sjukdom. Inte den variant som ger skakningar, utan en form som gör henne väldigt stel om hon sitter stilla mycket. Med sitt besvärande framfall kunde hon inte göra så mycket annat.
– Ohyggligt jobbigt, är hennes sakliga beskrivning av detta halvår.
I november 2007 var det så äntligen dags. Inga hade förberetts på att hon skulle få göra en ny typ av framfallsoperation där kirurgen stödjer upp den nedsjunkna vävnaden med hjälp av ett litet plastnät. Tekniken har funnits i Sverige ett par år och verkar än så länge lovande. Plastnätet är stabilare än den egna bindväven och återfallsrisken är därför lägre än med den traditionella metoden. Precis som den traditionella operationen utförs också nätoperationen relativt enkelt via slidan. Nackdelen är att nät kan göra mer ont tiden efter ingreppet.
Allt detta var dock Inga väl förberedd på.
– Jag hade läst på om nätmetoden på internet och fått reda på en hel del fakta via min son som är plastikkirurg. Jag skulle personligen aldrig göra ett ingrepp som jag inte var insatt i, konstaterar hon.
Med nätet som stöd gick Ingas framfall till slut att bota. Hon kände direkt skillnad jämfört med förra gången:
– Buktningen i slidan försvann och jag kunde kissa normalt igen, säger hon.
Trots alla turer i vården skulle Inga inte tveka att rekommendera framfallskirurgi till en bekant.
– Man kan inte gå och ha det så besvärligt som jag hade, menar hon.
Alla spelar
Sedan framfallet åtgärdats är det som att livsenergin återvänt till det brennerdahlska hemmet. På grund av sin parkinson orkar Inga inte direkt flänga runt, men hon har inga problem att fylla sin fritid. Med hunden Salka, fyra barnbarn, tre barn och ett par bonusbarnbarn är schemat späckat. Dessutom försöker hon nära sina konstnärliga talanger. Inga har en bakgrund som musiklärare och även om hon nu är pensionerad njuter hon av att sätta sig vid den stora flygeln i vardagsrummet och spela. Det händer att hon får sällskap av resten av sin musikaliska familj, i huset finns instrument för en mindre orkester. Men talangerna stoppar inte där. Kanske blir nästa projekt en bok.
– Jag har alltid älskat att skriva och nu har mina barnbarn beställt böcker av mig. “Skriv om hur det var när du var ung”, säger de. Och vem vet, det kanske jag gör nu, säger Inga och ser finurlig ut.